Al Direttore del Dipartimento di

							 	Università degli Studi di Parma
							 	Via _______________
							 	431__ Parma

OGGETTO: Bando per Affidamenti A.A. 20__-20__ a titolo gratuito
Il/La sottoscritto/a Prof. __________________________________________________________ con la qualifica di
□Professore di ruolo di I^ fascia | □ Ricercatore a tempo determinato
□ Professore di ruolo di II^ fascia |
SSD_________________ in servizio presso l’Ateneo di _________________________________________________
in regime di  tempo pieno  tempo definito nato/a a _____________________________________________________________ (______) il______________________
residente a _____________________________________________________________, C.a.p. _______________
indirizzo _______________________________________________________________________, n.___________
Codice Fiscale _____________________ Tel._______________ E-Mail__________________________________
visto il bando emanato da codesta Università in data _________________________________________________
relativo all’insegnamento di _____________________________________________________________________
per l’a.a. 20__/20__, presso il Corso di Laurea in____________________________________________________
del Dipartimento di ___________________________________________________________________________
CHIEDE
che gli/le venga attribuito l’affidamento dell’insegnamento suddetto alle condizioni indicate nel bando, ai sensi del “Regolamento per la definizione dei criteri e modalità di affidamento ai docenti dei doveri didattici, degli affidamenti aggiuntivi e della remunerazione aggiuntiva dei ricercatori di ruolo ai sensi dell’art. 6 della Legge 240/2010”.
DICHIARA
						
•	la propria disponibilità a svolgere l’insegnamento a titolo gratuito.
•	che la propria amministrazione universitaria non richiede autorizzazione per tale tipologia di attività 
•	di aver inoltrato istanza di autorizzazione allo svolgimento dell’affidamento al Magnifico Rettore della propria Università, ai sensi dell’art.6, comma 10 Legge 240/2010, con richiesta prot. n. ____________ del _____________

Allega alla presente domanda:
•	curriculum delle attività didattiche e scientifiche redatto in formato europeo, sulla base delle istruzioni indicate nel Bando;
•	copia di un documento di identità in corso di validità;
•	elenco delle pubblicazioni;

Quanto sopra è dichiarato ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n.445/2000, con la consapevolezza di quanto previsto all’art. 76 della medesima fonte normativa.

________, ___________							FIRMA
							        ____________________________
I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali dell'Università degli Studi di Parma (Codice in materia di protezione dei dati personali – D.Lgs. 30/6/2003, N. 196 e s.m.i. e Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali, n. 679/2016). L’informativa completa è consultabile all’indirizzo www.unipr.it alla voce Privacy.