Allegato 1
SCHEMA DELLA DOMANDA 

Al Direttore del
Dipartimento di ……………
Università degli Studi di Parma 
Via………….
PARMA

_l_ sottoscritt_ ________________________________ nat_ a ________________________ (provincia di _________) il _______________ e residente a ___________________________ in Via/Piazza __________________________ n° ___ C.A.P. ________ Tel. _______________ E-mail: ___________________________ Codice Fiscale ______________________________

C H I E D E
di poter svolgere l’attività sotto indicata nell’ambito del Corso di Perfezionamento in “METODOLOGIE DIDATTICHE E APPROFONDIMENTI DI MATEMATICA E FISICA PER IL PRIMO ANNO DEL LICEO MATEMATICO” a.a. 2017/2018 :

1)	Didattica frontale
	Insegnamento/Attività	n. ore	Compenso lordo ente	Periodo di svolgimento	

					

A tal fine, dichiara sotto la propria responsabilità:
•	di essere cittadina/o ___________________________;
•	di non avere riportato condanne penali o, in caso di condanne riportate, indicare gli estremi delle relative sentenze e gli eventuali procedimenti penali pendenti a loro carico;
•	di essere iscritta/o nelle liste elettorali del Comune di ____________________________;
•	di non essere stata/o destituita/o dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stata/o dichiarata/o decaduta/o da un impiego statale, ai sensi dell’art. 127 lettera d) del D.P.R. 10.01.1957, n. 3;
•	di non essere stata/o sospesa/o dal servizio in via cautelare ancorché discrezionale per reati per i quali non sia stata ancora pronunciata sentenza definitiva né presso l’Università di Parma né presso altri Atenei;
•	di non essere stata/o destinataria/o di procedimenti disciplinari per fatti che hanno dato luogo a sanzioni superiori alla censura né presso l’Università di Parma né presso altri Atenei;
•	di non avere contenziosi pendenti con l’Università degli Studi di Parma;
•	di prestare servizio in qualità di ____________________________________________ presso __________________________________________________________________;
•	di essere in possesso di una adeguata qualificazione professionale e scientifica attinente il settore scientifico-disciplinare cui afferisce l'insegnamento in oggetto;
•	di avere inoltrato alla propria amministrazione di appartenenza (se dipendente di pubblica amministrazione), la domanda di autorizzazione allo svolgimento del corso;  
Allega alla presente la seguente documentazione:
□	curriculum dell'attività scientifica, didattica e professionale; 
□	elenco dettagliato dei documenti e dei titoli che si ritengono utili ai fini della selezione;
□	elenco delle pubblicazioni scientifiche (il candidato dovrà indicare le banche dati da cui sia possibile visionare le pubblicazioni o, in alternativa, presentare copia delle stesse su supporto informatico); 
□	copia della eventuale certificazione relativa alla qualificazione dei titoli scientifici e professionali posseduti e/o dell’attività di ricerca svolta;
□	eventuale autorizzazione allo svolgimento del corso (se dipendenti della Pubblica Amministrazione) o copia della richiesta inoltrata all’Amministrazione di appartenenza, debitamente protocollata.

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                                    (data)                                                                      (firma)

Quanto sopra viene dichiarato dal sottoscritto consapevole di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R 445/2000, in materia di norme penali.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati anche con strumenti informatici, ai sensi del Decreto Legislativo 30.06.2003, n. 196, per gli adempimenti connessi con la procedura concorsuale.