Al Direttore
del Dipartimento SMFI
Università degli Studi di Parma 
							
__l__	sottoscritt__ __________________________________________________
nato a _________________________________________________________ il _____________
residente in _____________________________________ via _______________________n. ___ 
e-mail istituzionale _______________@studenti.unipr.it (o e-mail istituzionale dell’Università in convenzione) codice fiscale ________________________ recapito telefonico ______________
C H I E D E
di partecipare al bando per l’attribuzione a studenti di assegni per l’incentivazione delle attività di tutoraggio didattico da svolgere nel primo periodo didattico dell’anno accademico 2021/2022.
Indicare per quale attività si vuole partecipare:

•	ALGEBRA
•	ANALISI MATEMATICA 1 - 2 MODULO + ANALISI MATEMATICA 2B
•	ANALISI NUMERICA + TUTORATO A SPORTELLO
•	CALCOLO NUMERICO
•	FONDAMENTI INFORMATICA
•	GEOMETRIA 1B
•	LABORATORIO DI FISICA 1
•	LABORATORIO DI FISICA 2
•	MECCANICA ANALITICA E MECCANICA STATISTICA
•	SPORTELLO + FONDAMENTI PROGRAMMAZIONE  B

A tale scopo DICHIARA,

ai sensi degli art.46 e 47 DPR 445/2000, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, nonché di quanto prescritto dall’art. 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la propria responsabilità,

1.	di essere iscritto all’a.a. 2021/22 all’Università degli Studi di Parma a:
 Corso Laurea Magistrale ______________________________________matricola____________
 Corso di Dottorato di Ricerca in ________________________________ matricola____________
 Corso di Dottorato di Ricerca in convenzione con l’Università degli Studi di _________________
      in ________________________________________________________ matricola____________

2.	 di aver conseguito il titolo accademico di  ___________________________il________ votazione
     con la votazione di _________________; 
3.	l’impegno ai versamenti di tasse e contributi universitari dovuti, secondo le tempistiche del Manifesto degli studi 2021/2022; 
4.	di non ricadere in alcuna delle incompatibilità previste dall’art. 8 del Bando (decadenza, incompatibilità, limiti);
5.	di avere preso visione complessiva del bando e di accettarne il contenuto.

Allega alla presente domanda (barrare le voci pertinenti):
•	curriculum vitae;
•	elenco delle attività didattiche, scientifiche e/o professionali
•	elenco dei titoli e delle pubblicazioni;
•	autocertificazione degli esami sostenuti durante la Laurea Magistrale, con voto (vedi fac-simile)
•	autocertificazione di iscrizione a Corsi di Dottorato di ricerca;
•	Fotocopia di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità
•	Altro _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Data, _________________
								Firma _____________________________